Диссоциативное расстройство
Диссоциативное расстройство идентичности
Вкратце о феномене диссоциации: история вопроса, симптомы, FAQ, терапевтические подходы и гипотезы
История вопроса
Феномен "раздвоения личности" известен с давних времен. Например, в XVI веке швейцарским врачом, философом и алхимиком Парацельсом была описана история женщины, у которой регулярно пропадали деньги; выяснилось, что деньги тратила ее внутренняя "вторая личность", о которой она ничего не знала.
Творческий интерес к этому феномену проявился в эпоху романтизма, когда активно эксплуатировалась тема "доппельгангера" (нем. Doppelgänger - «двойник», темная сторона личности). Наиболее известным произведением на эту тему стала "Странная история доктора Джекила и мистера Хайда" Р. Стивенсона.
В начале 20 века начали предприниматься попытки дать научное осмысление феномену и разработать диагностические критерии. Долгое время раздвоение личности считалось проявлением истерии: «истерический невроз диссоциативного типа».
В 80-х годах расстройству было дано новое название: «множественная личность»; а в дальнейшем - «диссоциативное расстройство идентичности». Это название существует по настоящее время.
Несмотря на признанное название и выработанные критерии расстройства, научные баталии вокруг этого феномена не угасают. Есть специалисты, которые по-прежнему записывают диссоциативных больных в "истерические личности", приписывая им такие черты, как демонстративность, эмоциональная незрелость, "игра на публику".
Другие специалисты и вовсе отрицают существование расстройства; они связывают растущее число диагнозов с популярностью этой темы в обществе, с косвенным внушением (так называемое "ятрогенное", внушенное расстройство). Так что легко внушаемые пациенты начинают верить в наличие у себя диссоциативных симптомов и активно изображать их.
Что касается психологов, умеющих работать с диссоциативным расстройством, они смотрят на него по-разному в зависимости от своей специализации.
Как правило, диссоциативное расстройство идентичности образуется в ответ на физическое, эмоциональное или сексуальное насилие в детстве, в возрасте от 6 до 12 лет. В этом возрасте психика является еще недостаточно зрелой, чтобы справиться с интенсивной травмой другими способами; с другой стороны, она остается достаточно гибкой, чтобы расщепить "Я" на несколько автономных частей. Новые субличности образуются таким образом, чтобы наиболее эффективно приспособиться и к травмирующей действительности, и к опыту невыносимой боли в прошлом.
Устаревшим является взгляд на диссоциативное расстройство как на проявление истерии. Нечто схожее между этими диагнозами действительно есть; однако, как верно замечает Н. Мак-Вильямс, истерия и диссоциация имеют кардинально различные корни; так что работа с истерическими пациентами концентрируется на "интерпретировании их периодических импульсов, фантазий и бессознательных стремлений", а работа с диссоциативными – на "воспоминании и отреагировании травматической истории".
Феномен "раздвоения личности" известен с давних времен. Например, в XVI веке швейцарским врачом, философом и алхимиком Парацельсом была описана история женщины, у которой регулярно пропадали деньги; выяснилось, что деньги тратила ее внутренняя "вторая личность", о которой она ничего не знала.
Творческий интерес к этому феномену проявился в эпоху романтизма, когда активно эксплуатировалась тема "доппельгангера" (нем. Doppelgänger - «двойник», темная сторона личности). Наиболее известным произведением на эту тему стала "Странная история доктора Джекила и мистера Хайда" Р. Стивенсона.
В начале 20 века начали предприниматься попытки дать научное осмысление феномену и разработать диагностические критерии. Долгое время раздвоение личности считалось проявлением истерии: «истерический невроз диссоциативного типа».
В 80-х годах расстройству было дано новое название: «множественная личность»; а в дальнейшем - «диссоциативное расстройство идентичности». Это название существует по настоящее время.
Несмотря на признанное название и выработанные критерии расстройства, научные баталии вокруг этого феномена не угасают. Есть специалисты, которые по-прежнему записывают диссоциативных больных в "истерические личности", приписывая им такие черты, как демонстративность, эмоциональная незрелость, "игра на публику".
Другие специалисты и вовсе отрицают существование расстройства; они связывают растущее число диагнозов с популярностью этой темы в обществе, с косвенным внушением (так называемое "ятрогенное", внушенное расстройство). Так что легко внушаемые пациенты начинают верить в наличие у себя диссоциативных симптомов и активно изображать их.
Что касается психологов, умеющих работать с диссоциативным расстройством, они смотрят на него по-разному в зависимости от своей специализации.
Как правило, диссоциативное расстройство идентичности образуется в ответ на физическое, эмоциональное или сексуальное насилие в детстве, в возрасте от 6 до 12 лет. В этом возрасте психика является еще недостаточно зрелой, чтобы справиться с интенсивной травмой другими способами; с другой стороны, она остается достаточно гибкой, чтобы расщепить "Я" на несколько автономных частей. Новые субличности образуются таким образом, чтобы наиболее эффективно приспособиться и к травмирующей действительности, и к опыту невыносимой боли в прошлом.
Устаревшим является взгляд на диссоциативное расстройство как на проявление истерии. Нечто схожее между этими диагнозами действительно есть; однако, как верно замечает Н. Мак-Вильямс, истерия и диссоциация имеют кардинально различные корни; так что работа с истерическими пациентами концентрируется на "интерпретировании их периодических импульсов, фантазий и бессознательных стремлений", а работа с диссоциативными – на "воспоминании и отреагировании травматической истории".
5 основных симптомов
- Амнезия или проблемы с памятью, в том числе касающиеся важной информации о себе
- Деперсонализация: ощущение отделенности от своего «Я», или своего «Я» от тела
- Дереализация: окружающий мир и близкие люди кажутся чужими, незнакомыми
- Внутреннее смятение по поводу цельности своего «Я» или внутренняя борьба за чувство идентичности
- Перемены в идентичности, или ощущение, что вы ведете себя как другой человек
Дополнительные симптомы
Наиболее распространенный неврологический симптом при диссоциативном расстройстве – головная боль. Частые головные боли настолько типичны, что на эту характеристику опираются при вынесении диагноза. При этом головные боли (мигрени) могут быть крайне болезненными, и лекарства практически не влияют на интенсивность боли. Что объясняется, главным образом, стрессом.
Другая возможная причина головной боли - "переключения" с одной субличности на другую. До тех пор, пока человек не умеет смягчать этот процесс, сопротивляется ему, переключения могут быть крайне болезненными.
Иногда мигрени вызываются внутренними конфликтами, спорами между субличностями и их потребностями, так что нарастает психическое напряжение.
Наиболее распространенный неврологический симптом при диссоциативном расстройстве – головная боль. Частые головные боли настолько типичны, что на эту характеристику опираются при вынесении диагноза. При этом головные боли (мигрени) могут быть крайне болезненными, и лекарства практически не влияют на интенсивность боли. Что объясняется, главным образом, стрессом.
Другая возможная причина головной боли - "переключения" с одной субличности на другую. До тех пор, пока человек не умеет смягчать этот процесс, сопротивляется ему, переключения могут быть крайне болезненными.
Иногда мигрени вызываются внутренними конфликтами, спорами между субличностями и их потребностями, так что нарастает психическое напряжение.
DSM 5
Критерии диссоциативного расстройства согласно последней версии американского перечня психических расстройств
Критерии диссоциативного расстройства согласно последней версии американского перечня психических расстройств
Смена идентичности
Пациент испытывает 2 или более разных состояния личности (происходит смена идентичности), и каждое состояние отличается своим паттерном восприятия, отношений к себе самому и к миру
Что подразумевает смена идентичности
Эпизоды разрыва идентичности включают в себя перемену в ощущении "Я", потерю самоконтроля, а также явные изменения в 'эмоциональном состоянии, поведении, сознании, памяти, восприятии, образе мыслей, и/или сенсорно-моторной функции.
Амнезия
Частые пробелы в воспоминаниях, касающихся личной истории пациента, включая как отдаленное, так и недавнее прошлое, и повседневные события. Причем такие провалы нельзя объяснить обычной забывчивостью в рамках нормы.
Последствия
Эти эпизоды причиняют значительный дискомфорт или значительно затрудняют социальную или профессиональную деятельность.
Условие
Они (диссоциативные эпизоды) происходят не под воздействием веществ, влияющих на психофизиологию, и не по каким-либо иным медицинским причинам.
F.A.Q.: вкратце о диссоциативном расстройстве
- Вопрос1. Что такое диссоциативное расстройство идентичности?ОтветЭто расстройство, при котором нарушается ряд психических функций - восприятие реальности, память, чувство личностной идентичности. В человеке оказываются развиты одновременно несколько идентичностей, при этом каждая из них обладает своим характером, своим восприятием окружающего мира. Они достаточно автономны, способны действовать независимо друг от друга и от основной личности. Контроль над поведением время от времени переходит то к одной, то к другой идентичности, так что человек не ощущает себя целостным и страдает периодами амнезии.
- Вопрос2. Чем отличаются диссоциативное расстройство идентичности и расстройство множественной личности?ОтветНичем, это одно и то же явление. Второе - устаревшее название, первое - современное; описание расстройства и критерии диагностики постоянно развиваются и дополняются. Я предпочитаю английский термин DID (dissociative identity disorder) как более благозвучный.
- Вопрос3. По каким критериям обычно диагностируется DID?ОтветВ сети немало профессиональных тестов для диагностики. Я советую, тем не менее, обращаться к специалистам, не пытаться ставить себе диагноз и тем более не "лечить" себя самостоятельно. Но для того, чтобы сориентироваться предварительно, с чем идти к психологу или психотерапевту, критерии DID приведены далее.
Есть явные критерии и скрытые. Явные: наличие в прошлом тяжелого травматического опыта, особенно в детском возрасте; периоды амнезии; деперсонализация и дереализация (ощущение отчуждения себя от своего тела, ощущение что мир вокруг незнаком или нереален); флешбеки (наплыв воспоминаний, которые полностью охватывают вас и как будто перемещают в прошлое).
Однако многие из этих проявлений вы можете не замечать за собой до их исследования на психотерапии. Есть косвенные явления, при которых рекомендуется протестировать себя на DID:
1) вы обошли много психологов и психиатров, они ставили вам разные диагнозы, но лечение не помогло или стало только хуже
2) коморбидность (наличие нескольких заболеваний или расстройств одновременно), при этом их лечение не приносит облегчения. Это может быть, например, алкоголизм, нарушение пищевого поведения, пограничное расстройство личности, ПТСР (посстравматическое стрессовое расстройство) и другие. DID как будто "притягивает" к себе другие расстройства, но все они минимизируются или исчезают при работе именно с диссоциацией и травмой
3) беспричинные нарушения на уровне организма, соматики; одно из самых распространенных - сильные головные боли, мигрень
4) окружающие замечают, что поведение и настроение человека резко меняется, он ведет себя временами как "абсолютно другой человек"
5) косвенные признаки наличия и деятельности других идентичностей: поступки, о которых человек не помнит, купленные вещи, которых он "не покупал", странные записи, которых "никто не делал", и так далее.
Диссоциативная фуга: спонтанное, неожиданное бегство или переезд в другое место жительства с амнезией на весь предыдущий жизненный отрезок. В приступе диссоциативной фуги человек бросает прежние занятия, близких и уезжает. Через какое-то время память возвращается.
Классическим и первым документированным случаем фуги считается история американского священника Ансела Бурна (конец 19 века), который неожиданно уехал в другой город и открыл мелкую лавочку, никого не предупредив о своем исчезновении. Через несколько месяцев он пришел в ужас, обнаружив себя в чужом городе и за ненавистном ему занятием - торговлей - в котором он как будто абсолютно не разбирался. Он так и не смог вспомнить сам эпизод переезда и открытия лавки.
После возвращения домой он прошел сеанс гипноза с психологом Уильямом Джеймсом, который и придумал термин для этого странного феномена.
Как правило, эпизоды диссоциативной фуги провоцируются каким-то психотравмирующим переживанием; однако у людей с диссоциативным расстройством они могут возникать без явной причины, из-за активизации второстепенных субличностей.
Классическим и первым документированным случаем фуги считается история американского священника Ансела Бурна (конец 19 века), который неожиданно уехал в другой город и открыл мелкую лавочку, никого не предупредив о своем исчезновении. Через несколько месяцев он пришел в ужас, обнаружив себя в чужом городе и за ненавистном ему занятием - торговлей - в котором он как будто абсолютно не разбирался. Он так и не смог вспомнить сам эпизод переезда и открытия лавки.
После возвращения домой он прошел сеанс гипноза с психологом Уильямом Джеймсом, который и придумал термин для этого странного феномена.
Как правило, эпизоды диссоциативной фуги провоцируются каким-то психотравмирующим переживанием; однако у людей с диссоциативным расстройством они могут возникать без явной причины, из-за активизации второстепенных субличностей.
Альтеры
Различные идентичности при диссоциативном расстройстве получили название "альтеров" (alters, альтер-эго). Как объясняется их сущность?
Патнем (1989): это "в высшей степени изолированные состояния сознания, организованные вокруг преобладающего аффекта, самоощущения (включая образ тела), с ограниченным набором поведенческих привычек и с набором воспоминаний, привязанных к определенному состоянию"
Ричард Клуфт (1988): рассматривает их как "отщепленное состояние Я", связанное с неким достаточно устойчивым и длительным паттерном, активизирующим определенный психический материал. Такая активация зависит и от внешних триггеров, и от внутрипсихических причин; она также связана со способностью играть различные социальные роли. Эта отщепленная часть Я не только хранит определенные воспоминания, впечатления и чувства, но и имеет представление о собственной отдельной идентичности, и способна осуществлять независимую мыслительную деятельность, предпринимать действия.
Из Руководства по лечению DID:
"Жестокий и длительный травматический опыт может привести к развитию в ребенке отдельных, персонифицированных поведенческих состояний (рудиментарных альтернативных идентичностей), многие из которых хранят в себе невыносимые травматические воспоминания, аффекты, ощущения, а также убеждения и способы поведения; в целом эта система позволяет ребенку жить с минимальными последствиями для общего развития, приглушив последствия травмы".
"Жестокий и длительный травматический опыт может привести к развитию в ребенке отдельных, персонифицированных поведенческих состояний (рудиментарных альтернативных идентичностей), многие из которых хранят в себе невыносимые травматические воспоминания, аффекты, ощущения, а также убеждения и способы поведения; в целом эта система позволяет ребенку жить с минимальными последствиями для общего развития, приглушив последствия травмы".
Онно ван дер Харт (2006):
"Хотя диссоциативные части обладают чувством я (рудиментарным у неко-
торых диссоциативных частей), они представляют собой не отдельные, полностью самостоятельные сущности, но, скорее, особые и отделенные друг от друга в той или иной степени психобиологические системы прежде унитарной
личности. Структурная диссоциация предполагает недостаток взаимосвязи
и координации между этими системами".
"Хотя диссоциативные части обладают чувством я (рудиментарным у неко-
торых диссоциативных частей), они представляют собой не отдельные, полностью самостоятельные сущности, но, скорее, особые и отделенные друг от друга в той или иной степени психобиологические системы прежде унитарной
личности. Структурная диссоциация предполагает недостаток взаимосвязи
и координации между этими системами".
Виды альтеров
Какие виды альтеров (субличностей, эго-состояний...) существуют при диссоциативном расстройстве?
Онно ван дер Харт выделяет две основные части личности: "внешне нормальную" (ВНЛ) и "аффективную" (АЛ). ВНЛ стремится вести обычную повседневную жизнь и избегает травматических воспоминаний. АЛ, напротив, полностью погружена в травму и оторвана от текущей реальности.
При самой легкой, первичной форме диссоциативного процесса, есть всего две части: ВНЛ и АЛ.
При вторичной диссоциации АЛ продолжает дробиться на новые части.
Наконец, самая тяжелая, третичная диссоциация, подразумевает дробление и АЛ, и ВНЛ.
(Замечу в скобках, что перевод термина не очень удачен: можно подумать, что в одном человеке сосуществуют разные личности/люди, а это не соответствует действительности)
При самой легкой, первичной форме диссоциативного процесса, есть всего две части: ВНЛ и АЛ.
При вторичной диссоциации АЛ продолжает дробиться на новые части.
Наконец, самая тяжелая, третичная диссоциация, подразумевает дробление и АЛ, и ВНЛ.
(Замечу в скобках, что перевод термина не очень удачен: можно подумать, что в одном человеке сосуществуют разные личности/люди, а это не соответствует действительности)
Другие специалисты говорят о таких частях, как:
1) исходная часть личности. Наиболее глубоко скрытая и уязвимая
2) внутренний помощник (inner self helper) – фигура, лишенная эмоций, гендера и других личных проявлений; её функция – поддерживать нормальное функционирование человека во внешней жизни и нормальное функционирование внутренней системы.
3) преследователь: идентифицируется с агрессором (психзащита "идентификация с агрессором). Для защиты личности он считает необходимым стать таким же сильным и злым, как люди, угрожавшие ребенку. Он хочет сделать с другими то, что пытались сделать с основной личностью.
1) исходная часть личности. Наиболее глубоко скрытая и уязвимая
2) внутренний помощник (inner self helper) – фигура, лишенная эмоций, гендера и других личных проявлений; её функция – поддерживать нормальное функционирование человека во внешней жизни и нормальное функционирование внутренней системы.
3) преследователь: идентифицируется с агрессором (психзащита "идентификация с агрессором). Для защиты личности он считает необходимым стать таким же сильным и злым, как люди, угрожавшие ребенку. Он хочет сделать с другими то, что пытались сделать с основной личностью.
Преследователи вызывают у людей с диссоциацией наибольшее беспокойство. Они могут стремиться убить всех «врагов». Могут стремиться убить саму личность, в которой находятся. Могут не иметь развитой индивидуальности, но быть чистой бессловесной концентрацией злости. Преследователь также склонен к так называемому «отыгрыванию» - то есть разряжению эмоционального напряжения через негативные поступки; он обычно отвечает за антисоциальное поведение и суицидальные попытки.
Поэтому основная роль внутреннего помощника - предотвращение суицида; но он также может обладать различным набором свойств для решения повседневных проблем.
(На материале руководства "Working with the inner helper during and after therapy").
Поэтому основная роль внутреннего помощника - предотвращение суицида; но он также может обладать различным набором свойств для решения повседневных проблем.
(На материале руководства "Working with the inner helper during and after therapy").
В научной литературе описаны также следующие типы диссоциативных частей: "хозяин"; детские части; суицидальные части; части с иной гендерной идентичностью. Не редкостью бывает присутствие и более специфических частей, ощущаемых как демоны или духи, животные, и т. д.
Детские части то напуганы и недоверчивы, то привязчивы и требовательны: они колеблются между зависимостью от людей и отторжением от них. Они могут совершать обычные детские действия - такие как игра и исследование мира.
Защищающие части изначально служат для защиты личности от внешнего мира. Однако обычно они сами превращаются в агрессоров, не умея отличить ложную угрозу от настоящей, жестко реагируя на проявления других частей личности и неся в себе аффекты ярости и гнева.
Чаще всего «хозяин» знает кое-что о существовании других частей личности; его неведение связано обычно с активным отрицанием существования других частей, а не с тем что они пытаются скрыть от хозяина свое существование.
Детские части то напуганы и недоверчивы, то привязчивы и требовательны: они колеблются между зависимостью от людей и отторжением от них. Они могут совершать обычные детские действия - такие как игра и исследование мира.
Защищающие части изначально служат для защиты личности от внешнего мира. Однако обычно они сами превращаются в агрессоров, не умея отличить ложную угрозу от настоящей, жестко реагируя на проявления других частей личности и неся в себе аффекты ярости и гнева.
Чаще всего «хозяин» знает кое-что о существовании других частей личности; его неведение связано обычно с активным отрицанием существования других частей, а не с тем что они пытаются скрыть от хозяина свое существование.
Фрэнк Патнем и его исследования
Американский психиатр Фрэнк Патнем одним из первых подробно описал феномены, присущие диссоциативному расстройству (книга "Диагностика и лечение расстройства множественной личности").
Помимо описанных другими авторами явлений, он отмечает:
- "синдром вращающейся двери", при котором альтер-личности настолько быстро сменяют друг друга, что невозможно определить, какая преобладает в данный момент;
- "личностные фрагменты", значительно более ограниченные по своему функционалу, чем альтер-личности; терапевты могут не различать их, принимая за различные эмоциональные состояния, однако они также обладают чувством самости и своими чертами характера;
- возможную взаимосвязь между феноменом "воображаемых друзей" и некоторыми альтерами
"Типичная главная личность, - замечает он, - ...обладает низкой самооценкой, подавлена и ангедонична, а также выражает негативное отношение к жизни в целом".
Помимо описанных другими авторами явлений, он отмечает:
- "синдром вращающейся двери", при котором альтер-личности настолько быстро сменяют друг друга, что невозможно определить, какая преобладает в данный момент;
- "личностные фрагменты", значительно более ограниченные по своему функционалу, чем альтер-личности; терапевты могут не различать их, принимая за различные эмоциональные состояния, однако они также обладают чувством самости и своими чертами характера;
- возможную взаимосвязь между феноменом "воображаемых друзей" и некоторыми альтерами
"Типичная главная личность, - замечает он, - ...обладает низкой самооценкой, подавлена и ангедонична, а также выражает негативное отношение к жизни в целом".
Разные взгляды на DID
Психодинамический подход
Его сторонники считают, что в основе DID лежит избыточное использование такого защитного механизма, как вытеснение (repression). Воспоминания подавляются до такой степени, что образуются лакуны в памяти. С этой же точки зрения рассматривается диссоциативная фуга — как эпизод крайне интенсивного вытеснения.
Кроме того, получая неадекватную реакцию взрослых на свои эмоции, дети, склонные к диссоциации, могут подавлять все "плохими" чувства и импульсы. Поскольку полностью избавиться от них невозможно, эти "недопустимые" проявления приписываются воображаемым личностям.
Его сторонники считают, что в основе DID лежит избыточное использование такого защитного механизма, как вытеснение (repression). Воспоминания подавляются до такой степени, что образуются лакуны в памяти. С этой же точки зрения рассматривается диссоциативная фуга — как эпизод крайне интенсивного вытеснения.
Кроме того, получая неадекватную реакцию взрослых на свои эмоции, дети, склонные к диссоциации, могут подавлять все "плохими" чувства и импульсы. Поскольку полностью избавиться от них невозможно, эти "недопустимые" проявления приписываются воображаемым личностям.
КПТ
Когнитивно-поведенческая терапия рассматривает диссоциацию как определенную привычку: человек испытывает временное облегчение, мысленно отвлекаясь от тяжелого события на другие, менее значительные предметы. Тревога ослабевает, и такая защита от тревожных мыслей и переживаний становится привычной. Можно сказать, что диссоциация является разновидностью избегающего поведения, бегства от действительности.
Однако эта теория не объясняет, каким образом образуются не просто диссоциативные проявления, а сложное комплексное расстройство.
Когнитивно-поведенческая терапия рассматривает диссоциацию как определенную привычку: человек испытывает временное облегчение, мысленно отвлекаясь от тяжелого события на другие, менее значительные предметы. Тревога ослабевает, и такая защита от тревожных мыслей и переживаний становится привычной. Можно сказать, что диссоциация является разновидностью избегающего поведения, бегства от действительности.
Однако эта теория не объясняет, каким образом образуются не просто диссоциативные проявления, а сложное комплексное расстройство.
Нейропсихологический подход
В современной психологии активно развивается область нейроисследований. В данном случае такие исследования изучают разные виды диссоциативных проявлений и их связь с работой мозга. Можно сказать, что эти проявления являются результатом соответствующих психических защит: компартментализация (или "раздельное мышление") приводит к флэшбекам, сверхбдительности, амнезиям.
"Отчуждение" вызывает искажения в восприятии, ощущение ирреальности, эмоциональную бесчувственность.
Помимо чисто научной пользы, понимание физиологической базы симптомов приносит клиентам облегчение: они не "сходят с ума" - их психика просто пытается справиться с последствиями травмы, сохранив адекватность и целостность. Ценой таких усилий и становятся разнообразные симптомы.
В современной психологии активно развивается область нейроисследований. В данном случае такие исследования изучают разные виды диссоциативных проявлений и их связь с работой мозга. Можно сказать, что эти проявления являются результатом соответствующих психических защит: компартментализация (или "раздельное мышление") приводит к флэшбекам, сверхбдительности, амнезиям.
"Отчуждение" вызывает искажения в восприятии, ощущение ирреальности, эмоциональную бесчувственность.
Помимо чисто научной пользы, понимание физиологической базы симптомов приносит клиентам облегчение: они не "сходят с ума" - их психика просто пытается справиться с последствиями травмы, сохранив адекватность и целостность. Ценой таких усилий и становятся разнообразные симптомы.
Аутогипноз
Многие специалисты рассматривают диссоциацию как самовнушение, аутогипноз. Что имеет под собой основание, так как большинство пациентов с диссоциативным расстройством проявляют высокую степень гипнабельности.
Многие специалисты рассматривают диссоциацию как самовнушение, аутогипноз. Что имеет под собой основание, так как большинство пациентов с диссоциативным расстройством проявляют высокую степень гипнабельности.
Теория диссоциативного континуума
Эрнест Хилгард первым пришел к идее диссоциативного континуума. Согласно ей, существует целый спектр диссоциативных проявлений от нормы до патологии: то есть абсолютно здоровый человек тоже использует время от времени диссоциативные механизмы. На другом полюсе находится диссоциативное расстройство со всем присущим ему комплексом симптомов.
Каждому из нас свойственен набор "ролей", переключение в которые происходит автоматически; так, условный мальчик Петя ведет себя одним образом в школе, другим - после школы в дворовой компании ребят, третьим - со своей бабушкой. Такие переключения совершенно нормальны и воспринимаются как нечто естественное; они являются быстрым и экономичным приспособлением к набору жизненных обстоятельств.
Однако именно такие "автоматизмы" оказываются основой для развития DID, при котором эти роли отщепляются друг от друга и теряют общее представление о жизни как континууме, без разрывов в воспоминаниях и восприятии.
Эрнест Хилгард первым пришел к идее диссоциативного континуума. Согласно ей, существует целый спектр диссоциативных проявлений от нормы до патологии: то есть абсолютно здоровый человек тоже использует время от времени диссоциативные механизмы. На другом полюсе находится диссоциативное расстройство со всем присущим ему комплексом симптомов.
Каждому из нас свойственен набор "ролей", переключение в которые происходит автоматически; так, условный мальчик Петя ведет себя одним образом в школе, другим - после школы в дворовой компании ребят, третьим - со своей бабушкой. Такие переключения совершенно нормальны и воспринимаются как нечто естественное; они являются быстрым и экономичным приспособлением к набору жизненных обстоятельств.
Однако именно такие "автоматизмы" оказываются основой для развития DID, при котором эти роли отщепляются друг от друга и теряют общее представление о жизни как континууме, без разрывов в воспоминаниях и восприятии.
Модель диссоциации BASK
В 1988 году Беннет Браун предложил модель, объясняющую суть диссоциативного расстройства
BASK: Behaviour, Affect, Sensation, Knowledge; то есть поведение, эмоции, ощущения, знания. По утверждению Брауна, диссоциативные процессы могут затрагивать любые из четырёх уровней - поведенческий, аффективный, сенсорный и когнитивный; а могут проявляться только на одном из них. Отдельные диссоциативные процессы могут присутствовать у здорового человека: например, на уровне поведения - в виде автоматических действий; на уровне ощущений - на сеансе гипноза.
В норме человек, естественно, не может осознавать абсолютно все свои действия, эмоции, ощущения; мысли и то могут подвергнуться вытеснению. Однако, чем сильнее диссоциативные процессы, тем сильнее "незнание" на каждом из этих уровней.
Терапия же помогает снова интегрировать эти уровни функционирования воедино, так что они могут работать слаженно.
В норме человек, естественно, не может осознавать абсолютно все свои действия, эмоции, ощущения; мысли и то могут подвергнуться вытеснению. Однако, чем сильнее диссоциативные процессы, тем сильнее "незнание" на каждом из этих уровней.
Терапия же помогает снова интегрировать эти уровни функционирования воедино, так что они могут работать слаженно.
Схема Беннета Брауна
Этот же автор предложил схему развития диссоциативного расстройства с учетом различных факторов: личная предрасположенность к развитию диссоциативных защит; семейные факторы; острая травматизация и хронический неблагоприятный фон; абьюз; наличие объективных ресурсов (чем меньше шансов уйти из-под негативного воздействия, тем выше риск развития диссоциации). Заметим, что Браун исходит из устаревшего представления, разделяя расстройство множественной личности и диссоциативное расстройство; в современном подходе это один и тот же феномен, хотя выделяют не одно, а группу диссоциативных расстройств, каждое со своими особенностями.
Наконец, Беннету Брауну принадлежит удобная схема терапии диссоциативного расстройства
"Теория разбитой вазы" и "множественное Я"
Как правило, узнав о своем диагнозе, люди ищут какой-то достаточно простой образ, объясняющий, что с ними случилось. Так появился образ "разбитой цветочной вазы": личность изначально была целостной, но в результате какого-то крайне тяжелого события "раскололась". Этот образ, однако, достаточно сомнителен: диссоциация всегда начинается в том возрасте, когда личность ребенка еще не сформирована, никакой «целой личности» не существует. К тому же, осколки - это нечто неживое и застывшее, а части личности продолжают развиваться.
Другой вариант - "множественная личность". Образ «множественного я» также ложный и зачастую вызывает у человека панику, как будто в него вселились некие существа и пытаются завладеть его телом и рассудком. Это ощущение могут усиливать некомпетентные психиатры, призывающие «избавиться от них», «изгнать их из своей головы». На самом деле личность была и остается одной-единственной, но она фрагментирована. Альтеры вовсе не являются «лишними» - они появились чтобы противостоять тяжелым обстоятельствам и вполне справляются с этой функцией. Ребенок, у которого развивается диссоциация, не создает дополнительные личности - его собственная личность развивается фрагментированно. Поэтому человек с DID не «множественен», а внутренне фрагментирован.
Другой вариант - "множественная личность". Образ «множественного я» также ложный и зачастую вызывает у человека панику, как будто в него вселились некие существа и пытаются завладеть его телом и рассудком. Это ощущение могут усиливать некомпетентные психиатры, призывающие «избавиться от них», «изгнать их из своей головы». На самом деле личность была и остается одной-единственной, но она фрагментирована. Альтеры вовсе не являются «лишними» - они появились чтобы противостоять тяжелым обстоятельствам и вполне справляются с этой функцией. Ребенок, у которого развивается диссоциация, не создает дополнительные личности - его собственная личность развивается фрагментированно. Поэтому человек с DID не «множественен», а внутренне фрагментирован.
Дифференциальный диагноз
От каких других расстройств стоит отличать DID? Прежде всего, это шизофрения. Основными признаками шизофрении являются галлюцинации и бред, чего не наблюдается при диссоциативном расстройстве.
И напротив, свойственная диссоциативному расстройству множественность и автономия "внутренних личностей" отсутствует при шизофрении.
Оба заболевания отмечены риском суицида; однако при шизофрении он ниже.
От каких других расстройств стоит отличать DID? Прежде всего, это шизофрения. Основными признаками шизофрении являются галлюцинации и бред, чего не наблюдается при диссоциативном расстройстве.
И напротив, свойственная диссоциативному расстройству множественность и автономия "внутренних личностей" отсутствует при шизофрении.
Оба заболевания отмечены риском суицида; однако при шизофрении он ниже.
Известные примеры DID
Есть ли среди известных людей кто-то, страдающий диссоциативным расстройством?
Из наших современников это игрок национальной футбольной лиги Herschel Walker, выпустивший книгу об истории своего расстройства и борьбе с ним.
Существует предположение, что Мэрилин Монро также страдала диссоциативным расстройством и была ошибочно диагностирована как шизофреническая или истерическая пациентка, что привело к безуспешным попыткам лечения и усугублению ее состояния.
Есть ли среди известных людей кто-то, страдающий диссоциативным расстройством?
Из наших современников это игрок национальной футбольной лиги Herschel Walker, выпустивший книгу об истории своего расстройства и борьбе с ним.
Существует предположение, что Мэрилин Монро также страдала диссоциативным расстройством и была ошибочно диагностирована как шизофреническая или истерическая пациентка, что привело к безуспешным попыткам лечения и усугублению ее состояния.
Сложности диагностики
Диссоциативное расстройство - это заболевание, которое скрывается не только от других людей, но и, прежде всего, от самого себя.
Как замечают авторы "Руководства по лечению DID", типичный пациент с DID проявляет многообразную смесь диссоциативных и посттравматических симптомов, которые обернуты в форму нетравматических симптомов, таких, как депрессия, панические атаки, злоупотребление психоактивными веществами, соматоформные симптомы, расстройства пищевого поведения. Эти известные всем клиницистам симптомы бросаются в глаза сразу, и ведут к постановке неверного диагноза; из чего следует длительное и нерезультативное лечение.
Стандартная психиатрическая диагностика обычно не включает в себя вопросов о диссоциативных симптомах и психической травме. [Замечу в скобках, что в традициях российской психиатрии важнейшие диссоциативные симптомы, деперсонализация и дереализация, считаются признаком шизофрении, что также может вести к неверному диагнозу].
Как замечают авторы "Руководства по лечению DID", типичный пациент с DID проявляет многообразную смесь диссоциативных и посттравматических симптомов, которые обернуты в форму нетравматических симптомов, таких, как депрессия, панические атаки, злоупотребление психоактивными веществами, соматоформные симптомы, расстройства пищевого поведения. Эти известные всем клиницистам симптомы бросаются в глаза сразу, и ведут к постановке неверного диагноза; из чего следует длительное и нерезультативное лечение.
Стандартная психиатрическая диагностика обычно не включает в себя вопросов о диссоциативных симптомах и психической травме. [Замечу в скобках, что в традициях российской психиатрии важнейшие диссоциативные симптомы, деперсонализация и дереализация, считаются признаком шизофрении, что также может вести к неверному диагнозу].
DID и привязанность
Стиль привязанности формируется в раннем детстве (уже в 6-8 месяцев можно заметить определенные стратегии поведения) и отражает схему взаимоотношений между младенцем и матерью. Наиболее благоприятной считается надежная/безопасная привязанность, наименее - дезорганизованная
Людям с диссоциативным расстройством чаще свойственен именно дезорганизованный стиль привязанности. То есть в раннем детстве они проявляли хаотичные, непредсказуемые и внешне нелогичные реакции на поведение матери. По исследованиям, их родители сами страдали последствиями травмы или психическими расстройствами, так что не могли в полной мере и последовательно удовлетворять потребности ребенка. Зачастую такой родитель не только не умеет замечать потребность ребенка в утешении и успокоить его, но наоборот, ждет от своего ребенка утешения и поддержки. Его поведение непредсказуемо; скажем, в какой-то период мать агрессивна без причины, в другое время ребенок видит ее хрупкость, уязвимость. Пытаясь играть разные роли для своего родителя, такой ребенок не может выработать своей устойчивой, непротиворечивой идентичности. Навязанные роли, бурные эмоции не организуются в один единый опыт, а остаются как будто разными частями, осколками личности.
Впрочем, для развития диссоциативного расстройства как такового обычно требуется не только дефицит родительского тепла и принятия, но и тяжелая психическая травма (вызванная, как правило, насилием, физическим или сексуальным). В противном случае ребенку свойственны диссоциативные защиты, но он не страдает DID.
По одной из гипотез, диссоциативное расстройство развивается в том случае, когда ребенок вынужден идентифицироваться с агрессором и подавить слабую часть своей личности; тогда образуются как минимум две внутренние части, пропасть между которыми все больше растет.
Авторы "Руководства по лечению DID" замечают, что фрагментация и инкапсуляция травматического опыта могут служить именно для того, чтобы защитить отношения со значимыми людьми - родителями или воспитателями - вопреки тому, что они пренебрегают ребенком или осуществляют насилие в его адрес. Кроме того, эти процессы позволяют ребенку более адекватно развиваться в других областях: так, что травма не наносит большого ущерба интеллектуальному росту, умению общаться с людьми, творческим способностям.
Впрочем, для развития диссоциативного расстройства как такового обычно требуется не только дефицит родительского тепла и принятия, но и тяжелая психическая травма (вызванная, как правило, насилием, физическим или сексуальным). В противном случае ребенку свойственны диссоциативные защиты, но он не страдает DID.
По одной из гипотез, диссоциативное расстройство развивается в том случае, когда ребенок вынужден идентифицироваться с агрессором и подавить слабую часть своей личности; тогда образуются как минимум две внутренние части, пропасть между которыми все больше растет.
Авторы "Руководства по лечению DID" замечают, что фрагментация и инкапсуляция травматического опыта могут служить именно для того, чтобы защитить отношения со значимыми людьми - родителями или воспитателями - вопреки тому, что они пренебрегают ребенком или осуществляют насилие в его адрес. Кроме того, эти процессы позволяют ребенку более адекватно развиваться в других областях: так, что травма не наносит большого ущерба интеллектуальному росту, умению общаться с людьми, творческим способностям.
Амнезия при диссоциативном расстройстве
Для диссоциативного расстройства характерны периодические эпизоды потери памяти. Выделяют 4 вида диссоциативной амнезии: локализованную, селективную, генерализованную и непрерывную.
При локализованной амнезии у человека полностью выпадает из памяти небольшой период времени - как правило, содержавший некое тяжелое, травматическое событие.
Селективная амнезия стирает из памяти лишь некоторые из наиболее тяжелых событий, имевших место в ограниченный период времени.
Генерализованная амнезия охватывает и воспоминания, связанные с травматическим переживанием, и события более раннего периода, а также могут пострадать некоторые из приобретенных навыков, умений, общие знания о мире. К счастью, это наиболее редкий вид амнезии.
Наконец, непрерывная амнезия распространяется как на события прошлого, так и на настоящее; человек затрудняется вспомнить и нечто, произошедшее 5 лет назад, и события прошлого месяца.
Для амнезии диссоциативного типа более характерно забывание только личной информации, а универсальная и абстрактная информация не забывается.
При локализованной амнезии у человека полностью выпадает из памяти небольшой период времени - как правило, содержавший некое тяжелое, травматическое событие.
Селективная амнезия стирает из памяти лишь некоторые из наиболее тяжелых событий, имевших место в ограниченный период времени.
Генерализованная амнезия охватывает и воспоминания, связанные с травматическим переживанием, и события более раннего периода, а также могут пострадать некоторые из приобретенных навыков, умений, общие знания о мире. К счастью, это наиболее редкий вид амнезии.
Наконец, непрерывная амнезия распространяется как на события прошлого, так и на настоящее; человек затрудняется вспомнить и нечто, произошедшее 5 лет назад, и события прошлого месяца.
Для амнезии диссоциативного типа более характерно забывание только личной информации, а универсальная и абстрактная информация не забывается.
Проблемы с памятью при диссоциации могут иметь разные причины:
1) снижение концентрации, рассеянность. Часто сопровождаются ощущением, что мир вокруг нереален, или ощущением нереальности своей собственной личности
2) сужение поля сознания. Это может выражаться, например, в повышенной бдительности, когда человек фиксирован на поиске возможной опасности даже в тех случаях, когда для этого нет оснований. При этом вся остальная информация проходит мимо сознания.
3) состояние измененного сознания, погруженность в фантазии или транс
4) нарушение способности произвольно воспроизводить в памяти воспоминания (при том, что сами воспоминания никуда не пропадают и хранятся в сознании). Эта причина хорошо устраняется упражнениями на развитие памяти.
5) переключения между разными частями личности сопровождаются провалами в памяти - в том случае, если между этими частями нет хорошей коммуникации.
Многие терапевты выделяют также такой критерий: чем меньше значения пациент придает своей жизни и событиям в ней, тем сильнее проявления потери памяти. В этом случае просто нет достаточной мотивации, чтобы запоминать и хранить информацию.
1) снижение концентрации, рассеянность. Часто сопровождаются ощущением, что мир вокруг нереален, или ощущением нереальности своей собственной личности
2) сужение поля сознания. Это может выражаться, например, в повышенной бдительности, когда человек фиксирован на поиске возможной опасности даже в тех случаях, когда для этого нет оснований. При этом вся остальная информация проходит мимо сознания.
3) состояние измененного сознания, погруженность в фантазии или транс
4) нарушение способности произвольно воспроизводить в памяти воспоминания (при том, что сами воспоминания никуда не пропадают и хранятся в сознании). Эта причина хорошо устраняется упражнениями на развитие памяти.
5) переключения между разными частями личности сопровождаются провалами в памяти - в том случае, если между этими частями нет хорошей коммуникации.
Многие терапевты выделяют также такой критерий: чем меньше значения пациент придает своей жизни и событиям в ней, тем сильнее проявления потери памяти. В этом случае просто нет достаточной мотивации, чтобы запоминать и хранить информацию.
DID и бредовые идеи
Многие исследователи диссоциативного расстройства полемизировали насчет того, свойственны ли таким пациентам бредовые идеи, бред в любой форме.
С одной стороны, диссоциативные пациенты обладают достаточной ясностью восприятия, не имеют никаких психотических симптомов, что позволяет отличить DID от шизофрении и учитывается в диагностических тестах.
С другой стороны, многих альтеров отличают "квазибредовые" идеи. Это могут быть идеи параноидального свойства. Еще чаще встречаются идеи, касающиеся автономности альтера, его независимости от личности в целом: такие альтеры убеждены, что они не исчезнут, а окончательно "освободятся", если умрет тело, в котором они находятся. Или что они могут наносить вред другим альтерам (в том числе, физический), никак не вредя себе. Это важно учитывать, работая с селф-хармом и суицидальным поведением.
С третьей стороны, некоторые идеи, кажущиеся бредовыми (например, перемены в восприятии своего тела, ощущение, что оно вдруг стало слишком большим) бывают связаны с чередованием взрослых и детских субличностей. Такие идеи рано или поздно обнаруживают свою причину и не являются по-настоящему алогичными.
Наконец, бывает и такой вариант, что человек одновременно страдает и шизофренией со всей вытекающей симптоматикой, и диссоциативным расстройством.
С другой стороны, многих альтеров отличают "квазибредовые" идеи. Это могут быть идеи параноидального свойства. Еще чаще встречаются идеи, касающиеся автономности альтера, его независимости от личности в целом: такие альтеры убеждены, что они не исчезнут, а окончательно "освободятся", если умрет тело, в котором они находятся. Или что они могут наносить вред другим альтерам (в том числе, физический), никак не вредя себе. Это важно учитывать, работая с селф-хармом и суицидальным поведением.
С третьей стороны, некоторые идеи, кажущиеся бредовыми (например, перемены в восприятии своего тела, ощущение, что оно вдруг стало слишком большим) бывают связаны с чередованием взрослых и детских субличностей. Такие идеи рано или поздно обнаруживают свою причину и не являются по-настоящему алогичными.
Наконец, бывает и такой вариант, что человек одновременно страдает и шизофренией со всей вытекающей симптоматикой, и диссоциативным расстройством.
Цитаты
"Диссоциация является своего рода трюком, который психика разыгрывает над самой собой. Жизнь может продолжаться благодаря уловке, в результате которой непереносимые переживания разделяются и распределяются по различным отделам психики и тела, главным образом, переводятся в «бессознательные » аспекты психики и тела. Это означает, что появляется препятствие интеграции обычно единых элементов сознания (например, когнитивных процессов, аффектов, ощущений, воображения). Переживание, само по себе, становится прерывистым. Процесс воображения может быть отделенным от аффекта, либо и аффект и образ могут быть диссоциированы от осознанного знания. Время от времени вспыхивают отдельные воспоминания, во время которых переживаются ощущения, которые, на первый взгляд, никак не связаны с поведенческим контекстом. В памяти индивида, чья жизнь была нарушена травматическим событием, появляются провалы, для него становится невозможной вербализация, создание полноценного рассказа о том, что с ним произошло.
Мне довольно часто приходилось наблюдать, как типичный травматический аффект иллюстрировался в сновидениях в виде дикого и опасного животного - впечатляющее изображение автономной природы, отщепленной от сознания". (Карл Юнг)
Мне довольно часто приходилось наблюдать, как типичный травматический аффект иллюстрировался в сновидениях в виде дикого и опасного животного - впечатляющее изображение автономной природы, отщепленной от сознания". (Карл Юнг)
"Субъективное я, которое проживает травматические события, отличается от я того, кто участвует в повседневной жизни, поэтому индивиду, пережившему травму, как правило, не удается интегрировать эти разные переживания своего я, которые появились в результате структурной диссоциации".
Онно ван дер Харт, "Призраки прошлого".
Онно ван дер Харт, "Призраки прошлого".
DID и социальная жизнь
Люди с любым травматическим опытом могут иметь сложности с выстраиванием отношений и общением в социуме; связано это, главным образом, с дефицитом базового доверия. Особенно это касается сложных, комплексных расстройств, таких как DID. Из-за этого и контакт с психологом, психотерапевтом достаточно затруднен: если вы привыкли скрывать от окружающих значительную часть своей жизни, сложно обратиться за помощью.
Страх привязаться к другому человеку может парадоксальным образом сочетаться со страхом утратить эту привязанность. По этой причине отношения привязанности в целом воспринимаются как опасные. Человек может во что бы то ни стало искать близости с другими, но при этом бессознательно делать все, чтобы эта близость не состоялась.
Любые отношения потенциально несут в себе опыт разлуки, отвержения или одиночества; человеку с опытом травмы бывает проще вообще избегать отношений, нежели вступать в них, рисковать и временами испытывать невыносимую боль.
Даже если человек рискует и вступает в отношения, он может невольно постоянно ожидать катастрофы, быть гипервнимательным и мнительным, что зачастую и приводят отношения к кризису.
Одной из форм защиты от страданий бывает утаивание своих истинных чувств, потребностей, своего характера, своей реальной личности. Человек общается через "маску", что влечет за собой дефицит искренности и удовлетворения в отношениях.
Люди с любым травматическим опытом могут иметь сложности с выстраиванием отношений и общением в социуме; связано это, главным образом, с дефицитом базового доверия. Особенно это касается сложных, комплексных расстройств, таких как DID. Из-за этого и контакт с психологом, психотерапевтом достаточно затруднен: если вы привыкли скрывать от окружающих значительную часть своей жизни, сложно обратиться за помощью.
Страх привязаться к другому человеку может парадоксальным образом сочетаться со страхом утратить эту привязанность. По этой причине отношения привязанности в целом воспринимаются как опасные. Человек может во что бы то ни стало искать близости с другими, но при этом бессознательно делать все, чтобы эта близость не состоялась.
Любые отношения потенциально несут в себе опыт разлуки, отвержения или одиночества; человеку с опытом травмы бывает проще вообще избегать отношений, нежели вступать в них, рисковать и временами испытывать невыносимую боль.
Даже если человек рискует и вступает в отношения, он может невольно постоянно ожидать катастрофы, быть гипервнимательным и мнительным, что зачастую и приводят отношения к кризису.
Одной из форм защиты от страданий бывает утаивание своих истинных чувств, потребностей, своего характера, своей реальной личности. Человек общается через "маску", что влечет за собой дефицит искренности и удовлетворения в отношениях.
© All Right Reserved
