Прием лекарственных средств не является ни основным подходом к лечению DID, ни обязательным вспомогательным средством. Согласно Руководству по лечению диссоциативного расстройства у взрослых (Guidelines for Treating Dissociative Identity Disorder in Adults), на данный момент существует мало исследований относительно эффективности различных препаратов для смягчения диссоциативных симптомов.
На практике, однако, наиболее распространенным является назначение следующих видов препаратов:
1) антидепрессанты
2) депрессанты (средства, подавляющие активность ЦНС)
3) анксиолитики (противотревожные средства)
4) аналептики, стимуляторы центральной нервной системы
5) антипсихотические средства
Таким образом, медикаментозная терапия при диссоциативном расстройстве направлена на снятие симптомов и может быть совершенно разной, в зависимости от того, какие внешние проявления расстройства наиболее сильны. Это может быть как глубокая депрессия, подавленность; так и гипервозбуждение, приступы мании; и хроническое беспокойство; и наоборот, склонность к апатии. Различные психостимуляторы, регуляторы эмоционального состояния используются поэтому достаточно часто.

Минусы и подводные камни

Среди западных специалистов существует немалый скепсис относительно медикаментозного подхода. Прежде всего, представители этого лагеря предлагают отказаться от лечения психотропными препаратами и использовать только препараты против симптомов ПТСР, таких как гипервозбуждение или навязчивые травматические воспоминания. Иногда DID сопровождается компульсивно-обсессивными симптомами или аффективными расстройствами; в этом случае, естественно, также выписываются соответствующие препараты.
При этом следует учитывать специфику диссоциативного расстройства, которое создает непредсказуемые реакции на медицинские препараты: «разные субличности одного и того же пациента могут различным образом реагировать на прием одного и того же препарата».
Поэтому назначение различных препаратов одновременно может быть небезопасным для диссоциативных пациентов. И поэтому целесообразно принимать препараты только против тех симптомов, которые характерны для всей личности в целом, не для отдельных ее частей.
Поскольку диссоциативному расстройству свойственны постоянные колебания эмоционального и психологического состояния, специалист должен ориентироваться не столько на каждое конкретное состояние, сколько на общий эмоциональный «климат», свойственный пациенту.
В целом клиническая практика показывает, что немедикаментозная (психотерапевтическая) работа с симптомами ПТСР, регуляцией аффекта, «заземлением» и пониманием диссоциативных проявлений гораздо эффективнее медикаментозной поддержки.
Специалисты также предостерегают против частых изменений стратегии медикаментозного лечения, против того чтобы постоянно бросать одни медикаменты и пробовать новые (из-за того, что внешняя симптоматика меняется). Последовательность и постепенность лучше частых изменений.
В любом случае нужно помнить о том, что диссоциативным пациентам показана длительная индивидуальная психотерапия, а медикаменты в данном случае это, образно говоря, «амортизаторы», смягчающие неприятные симптомы, но не реальные инструменты для излечения.
Особенно важно взвешенно относиться к приему антипсихотических препаратов при DID. Так, диссоциативные пациенты могут слышать голоса – которые являются внутренними голосами других субличностей. Необходимо отличать голоса такого типа от звуковых галлюцинаций, свойственных психозу, и ни в коем случае не назначать антипсихотических препаратов. Внутренние голоса при DID, в отличие от галлюцинаций, представляют собой сложные внутренние диалоги отдельных и персонализированных частей личности. Они практически никогда не доносятся «снаружи», но воспринимаются именно как внутренние, «доносящиеся» из психики. Единственным исключением может быть коморбидный психоз, которым страдает диссоциативный пациент (что должно быть тщательно диагностировано, не опираясь на голоса как на единственный симптом).
Нейролептики в целом не рекомендуются при расстройствах диссоциативного типа. Даже при внутреннем конфликте субличностей, или в ситуации отдельных галлюцинаторных явлений, или в случае угрозы со стороны одной из субличностей нейролептики не показывают никакой эффективности применения. Голоса не исчезают и не теряют своих намерений, но пациент испытывает побочные эффекты, такие как сонливость и общее ухудшение функционирования.
Отдельная проблема, сопутствующая диссоциативному расстройству, - бессонница. Даже в этом случае наилучший результат показывает не прием снотворных, а комплексная работа с «неспящими» и боящимися ночных кошмаров субличностями, с обострением ПТСР в ночное время. Стандартом является применение когнитивно-поведенческих техник, фокусирующихся на травме и ПТСР. Снотворные препараты могут выступать хорошим дополнением к этой стратегии лечения.
Реакция на медикаменты может быть парадоксальной в тех случаях, когда одна из субличностей или группа субличностей «блокирует» эффекты лекарства, или гневно реагирует на сам факт его приема. Результатом может стать внутреннее возбуждение, активизация внутреннего конфликта и тд. Другой опасностью является саботаж плана лечения или ошибки: одна из субличностей может превысить дозу, другая отказаться пить лекарство, третья, страдающая амнезией, забудет что уже принимала его. Поскольку во многих случаях субличности ощущают себя совершенно отдельными личностями и придерживаются трансовой логики «у каждой из нас свое тело», они могут принять столько таблеток за раз, чтобы на каждую субличность пришлось по одной.
Для DID и других сложных посттравматических расстройств характерна частичная реакция («частичный ответ») на различные лекарства. В этой группе пациентов негативные побочные эффекты от лекарств могут быть особенно сильными; поэтому в периоды острого кризиса (обострения ПТСР, бессонницы, тревоги и тд) предпочтительнее отрегулировать уже назначенные дозы медикаментов, чем пробовать новые.

Классическая психоаналитическая литература, Нэнси Мак-Вильямс:

"Путнам (Putnam, 1989) правильно подчеркивал, что не требуется ничего фантастического, никакого волшебства, чтобы проводить хорошую терапию с диссоциативным клиентом. При условии эмпатической чувствительности и обычного тренинга можно ожидать успешной работы. Росс (Ross, 1989) описывает эту работу как "растянутую кратковременную терапию", имея в виду, что методом выбора должна служить фокусировка на диссоциативных реакциях здесь-и-теперь в течение длительного времени. Чтобы делать такую работу, может быть, и не нужно заканчивать аналитический институт. ... Часто эти пациенты остаются невосприимчивыми к лечению не только потому, что чувствуют себя неправильно понятыми (часто они не могут выразить, в чем именно) и, следовательно, не доверяют, но и потому, что большая часть их собственного "Я" не принимает участия в лечении. Как только диагноз проявляется, и начинает пациент понимать подход терапевта, терапия обычно прогрессирует".
Ричард Клафт (Kluft, 1991), предлагает следующие принципы терапии, исходящие из сущности расстройства:
1) терапия должна иметь надежные рамки и жесткие, последовательные границы
2) фокус терапии должен быть направлен на активное участие пациента
3) терапия должна основываться на сильном терапевтическом альянсе, и терапевту следует постоянно прикладывать усилия для его поддержания
4) DID — это состояние глубоко скрытой травмы и изолированного аффекта; а значит, скрытое должно быть вскрыто и глубоко похороненные чувства должны быть отреагированы.
5) следует делать упор на сотрудничество между разными частями "Я", их объединение, эмпатию
6) способы коммуникации терапевта должны быть ясными и прямыми (в противовес той смутной гипнотической реальности, в которую погружен пациент)
7) терапевту следует быть беспристрастным по отношению ко всем частям "Я", избегая выбора "фаворитов" или резких изменений поведения с разными частями личности
8) терапевту надо делать попытки восстановить самоуважение пациента и вселить реалистичные надежды на будущее
9) важен неспешный темп терапии: не форсировать появление тяжелого материала, затопляющих переживаний; следует планировать сессии так, чтобы пациент не уходил в затопленном эмоциями состоянии
10) терапевт должен демонстрировать высокий уровень ответственности (в противовес значимым фигурам из детства пациента, которые проявляли тотальную безответственность)
11) аналитическая нейтральность будет воспринята такими пациентами как безразличие и отвержение; лучше всего — обеспечить теплую обстановку, которая позволит свободное выражение аффектов..
12) у пациента может присутствовать много когнитивных заблуждений; после осуществления предыдущих шагов стоит обращаться к ним и исправлять их.

В 1993 году Американская психиатрическая ассоциация пришла к выводу о том, что гипноз и визуализация - ненадежные методы для лечения диссоциативного расстройства; зачастую они формируют ложные воспоминания, которые не только не помогают, но и могут значительно ухудшить жизнь пациента. С этого момента и до сих пор гипноз крайне аккуратно применяется в случае диссоциативного расстройства; а возможно, лучше и вовсе избегать его использования.

С другой стороны, люди с диссоциативным расстройством высоко гипнабельны (что и является одним из факторов развития расстройства). Можно ли использовать эту особенность на пользу терапии?
По мнению Нэнси Мак-Вильямс, "терапевт, который может помочь пациенту научиться брать гипнотический процесс под контроль и использовать его самостоятельно, терапевтическим, а не травматическим и защитным образом, окажет значительную помощь. С этой группой гипнотически одаренных людей очень просто использовать техники введения в транс. Данные техники особенно эффективны в построении чувства безопасности, контейнировании избытка тревоги и в управлении в чрезвычайных ситуациях".
При этом она предостерегает терапевта от любых авторитарных действий, и советует практиковать такой гипноз, который подразумевает сотрудничество, равенство, так чтобы сам пациент направлял в этом процессе терапевта, а не наоборот. "Не следует делать ничего такого, (особенно в деле оказания помощи ментальному здоровью), что привело бы к повторной травматизации человека, уже и так израненному больше, чем остальные".

"Руководство по лечению DID" также предлагает использовать техники гипноза - локально, для решения конкретных задач: "По мере того, как разрозненный травматический опыт собирается воедино, альтеры могут ощущать себя все менее различными и разрозненными. Могут происходить спонтанные слияния альтеров воедино, а можно им помочь в этом процессе. Помощь включает в себя "ритуалы слияния". Это терапевтические процедуры с использованием имажинативных или гипнотических техник".
И далее: "Многие терапевты используют гипноз как дополнительный метод в терапии DID. Наиболее распространенные цели использования - дать клиенту ощущение покоя, утешения; помочь ему в сдерживании деструктивных импульсов; содействовать укреплению Эго".

Почему важна эта первая фаза стабилизации клиента, обсуждения вопросов безопасности?
Практикующие психологи знают, что резкий и преждевременный переход к обсуждению травматического материала может быть крайне болезненным и стрессовым для клиента. Это вдвойне важно для диссоциативного расстройства, так как в этом случае речь зачастую идет о наиболее тяжелых психических травмах, крайних формах насилия. Преждевременно погрузившись в воспоминания, человек может столкнуться с резким усилением симптоматики: бессонница, паника, непрекращающиеся флешбеки и проч.
По мнению некоторых терапевтов, этой фазы и вовсе может быть достаточно для ряда клиентов; им противопоказано переходить к проработке травматических воспоминаний. Однако другие клиенты могут стабилизировать свое эмоциональное состояние, только рассказав о тревожащих их событиях. Так что это всегда вопрос индивидуального подхода.
Первая фаза терапии включает в себя:
- установление терапевтического альянса (при необходимости также речь идет о заключении контракта, например, касательно попыток суицида)
- элементы психообразования: клиент должен осознать, что с ним происходит; при этом важно установить логические связи между внутренними симптомами, внешними событиями и воспоминаниями. Так, человек может не осознавать, что некое мелкое событие явилось для него триггером, напомнив о прошлом и вызвав последующие симптомы. Диссоциация подразумевает разрыв связей, в том числе чисто логических; и психолог должен помочь снова восстановить их.
- психогигиена, развитие или укрепление навыков заботы о себе в разных ситуациях, эмоциональная саморегуляция, самопринятие
- работа над эпизодами селфхарма, поиск альтернативных способов справляться с эмоциональной болью
- работа с телом и техники заземления

1) Психолог считает, что "диссоциативное расстройство" это миф, или никогда о нем не слышал и не хочет вникать.
2) Он полагает, что лучшая тактика работы с травмой - ее избегание. Он мягко или твердо уводит вас от рассказа о травмирующих событиях
3) Вы чувствуете, что его эмоциональных способностей недостаточно, чтобы воспринять ваш тяжелый опыт, слушать и принять его. Вы вынуждены заботиться об эмоциональной стабильности и безопасности вашего психолога, а не он заботится о вашей.
4) Психолог недостаточно эмпатичен: он работает не с вами, а с неким абстрактным клиентом - пытается жестко вписать вас в свой план действий, утверждает что ваши ощущения или интерпретации неверны, ваши воспоминания ошибочны, он лучше вас знает, что с вами произошло или происходит. Он навязывает вам также свой темп, торопит, упрекает за "сопротивление" или "нежелание меняться"
5) Психолог игнорирует вашу "теневую" сторону и считает что все наладится, если ее полностью подавить или не замечать. Он поощряет вас смотреть на свою жизнь и мир позитивно, выкинуть из головы "негатив" и не думать о нем.

Замечу, что такой психолог может быть прекрасным специалистом в других областях, не требующих соприкосновения с травмой или подавленными частями личности. Он может ответственно соблюдать этические нормы и иметь вес в психологической среде... но помогает ли он именно вам?